جراحی کلستومی

کولوستومی

جراحی کلستومی ، واژه Ostium از لغت لاتین Ostium به معنای مدخل یا روزنه مشتق شده است. استومای روده ایجاد روزنه یا مدخلی بین مجرای روده و پوست از طریق جراحی است که به طور ویژه براساس محل اصلی منشأ فیستول در مجرای گوارش نام گذاری می شود. سالانه تقریبا در یکصد هزار نفر از جمعیت ایالات متحده که تحت عمل جراحی قرار می گیرند کولوستومی انجام می شود. میزان بالای انجام استوما در ایالت متحده تا حدی به دلیل افزایش تعداد عمل های جراحی مربوط به سرطان کولورکتال CRC و جراحی های دیورتیکولی می باشد.

کولوستومی (Colostomy) چیست؟

کلستومی (Colostomy) عمل جراحی می باشد که از طریق آن انتهای روده بزرگ یا کولون را از دیواره شکم بیرون می آورند. هدف از این جراحی و قرار دادن کولوستومی، اجازه خروج مدفوع تا زمان بهبودی روده میباشد. در واقع در فردی که این عمل را انجام داده، مدفوع به جای مقعد از کولوستومی خارج می شود.

کلستومی شکافی در شکم (دیواره شکم) است که در حین عمل ایجاد می شود. ممکن است کولوستومی فقط برای مدت کوتاهی (موقت) مورد نیاز باشد، شاید برای 3 تا 6 ماه. کولوستومی موقتی ممکن است زمانی مورد استفاده قرار گیرد که قسمتی از روده بزرگ به استراحت نیاز داشته باشد. اما گاهی اوقات یک بیماری مانند سرطان، جدی تر است و ممکن است برای بقیه عمر شخص (دائمی) نیاز به کولوستومی داشته باشد.

موقعیت مکانی کولوستومی روی شکم، بسته به اینکه کدام قسمت کولون درگیر شده است متفاوت است. استوما ممکن است در ابتدا کاملاً بزرگ به نظر برسد، اما در حدود 6 تا 8 هفته بعد از عمل به اندازه نهایی خود (کوچک) خواهد رسید. شکل استومای کولوستومی گرد تا بیضی شکل خواهد بود. برخی از استوماها ممکن است کمی چسبیده و برخی دیگر در برابر پوست صاف باشند.

بر خلاف مقعد، استوما هیچ گونه ماهیچه و یا دریچه ای ندارد. این بدان معناست که شما قادر نخواهید بود مدفوع را که از استوما عبور می کند کنترل کنید، اما گاهی اوقات حرکت روده به روش های دیگری قابل کنترل است. انتهای عصب در استوما وجود ندارد؛ بنابراین خود استوما منبع درد یا ناراحتی نیست.

کولوستومی نحوه کار بدن شما برای عبور مدفوع را تغییر می دهد. بعد از ایجاد کولوستومی، روده ها، به جز روده بزرگ، درست مانند قبل کار می کنند.

در کولوستومی، مقعد دیگر راه خروج مدفوع نیست؛ اما همچنان هر از گاهی مخاط را منتقل می کند که این امر طبیعی است. از آنجا که مواد مغذی در روده کوچک جذب می شوند، یک کولوستومی نحوه استفاده بدن از مواد غذایی را تغییر نمی دهد. وظایف اصلی روده بزرگ جذب آب، حرکت مدفوع به سمت مقعد و سپس ذخیره مدفوع در روده تا زمان خارج شدن از بدن است. هنگامی که یک کولوستومی مسیر مدفوع را تغییر می دهد، منطقه ذخیره سازی مدفوع دیگر در دسترس نیست.

کولوستومی در هر قسمتی از طول روده بزرگ می تواند ایجاد شود. محلی که این راه جدید را ایجاد میکنند بسته به شرایط بیمار متفاوت است و ممکن است در قسمت کولون عرضی، سیگموئید و یا … باشد. نکته مهم در انتخاب این محل راحتی بیمار است و به همین دلیل هم در حالت نشسته و هم ایستاده منطقه مورد نظر را علامت گذاری می کنند. هرچه كولوستومي در قسمت های بالاتری از روده بزرگ ایجاد شود، روده بزرگ کوتاهتر خواهد بود. روده بزرگ کوتاهتر به این معنی است که روده بزرگ زمان کمتری برای جذب آب دارد و باعث می شود مدفوع نرمتر یا مایع تر شود. هرچه کولوستومی، در قسمت های پایین تری از کولون قرار داشته باشد (نزدیکی رکتوم)، مدفوع مدت زمان بیشتری را در روده گذرانده است. بسته به اثرات بیماری، داروها یا سایر روش های درمانی، هرچه اندازه کولون مصرفی طولانی تر باشد می تواند مدفوع جامد یا شکل یافته تری ایجاد کند.

بعد از عمل جراحی، برخی از افراد هنوز هم ممکن است احساس مقداری ترشح از مقعد داشته باشند. این ترشحات، مخاط، خون و در بعضی مواقع مدفوع است که از این محل خارج می شود.

اندیکاسیون های احتمالی برای ایجاد کولوستومی

سرطان کولون
سرطان رکتوم
دیورتیکولیت
ضربه به رکتوم
پروکیت ناشی از پرتودرمانی
انسداد دیستال
بی اختیاری مدفوع
فیستولای پیچیده

کولوستومی ها و ایلئوستومی ها را می توان به استوما های Loop و END تقسیم بندی نمود. برای ایجاد یک استومای Loop (حلقه ای)، حلقه ای از روده را به سوی پوست بالا می کشند و بر روی آن برشی انجام می دهند. انتهای دور (دیستال) آن را به پوست بخیه می کنند درحالی که انتهای نزدیک (پروگزیمال) آن، رو به عقب و به طرف خودش برگردانده می شود. با انجام این کار یک استوما یا مدخل با دو ورودی تعبیه می گردد. از بخش پروگزیمال کولون (عملکردی) مدفوع یا گند آب خارج می شود و بخش دیستال آن می تواند به مقعد متصل شده و موکوس ترشح نماید. استومای Loop بیشتر زمانی استفاده می شود که یک استومای موقت لازم باشد. برای ایجاد استوماهای END، روده قطع می شود و انتهای آن طرف پوست بالا کشیده می شود تا یک استوما یا مدخل ایجاد گردد. استوماهای Loop و END به طور بالقوه برگشت پذیر هستند. خروجی ایلئوستومی را گنداب می نامند در حالی که خروجی کولوستومی مدفوع گفته می شود.

انواع کولوستومی

کولوستومی سیگموئید

کولوستومی سیگموئید رایج ترین نوع کولوستومی است. کولوستومی سیگموئید در قسمت پایین روده بزرگ قرار دارد. سیگموئید ضایعات را به سمت راست روده منتقل می کند. کولوستومی های سیگموئید مدفوع تولید می کنند که نسبت به سایر کولوستومی ها محکم تر و منظم تر است.

کولوستومی عرضی

روده بزرگ عرضی از قسمت بالای شکم عبور می کند. مدفوع در این منطقه معمولاً نرم است. این امر به این دلیل است که فقط بخش کوچکی از روده بزرگ، آب را از مواد دفعی جذب کرده است. این نوع معمول کولوستومی، خود دارای 3 نوع می باشد:

کولوستومی حلقه ای: کولوستومی حلقه ای، استوما ایجاد می کند که از طریق آن مدفوع خارج می شود. در کولوستومی حلقه ای، روده بزرگ به راست روده متصل باقی می ماند. در نتیجه، در افراد گاهی مدفوع یا گاز از طریق روده عبور می یابد.
کولوستومی تک لوله ای: این عمل جراحی روده بزرگ پایین تر از محل کولوستومی را حذف می کند که شامل رکتوم و مقعد است. کولوستومی تک لوله ای، دائمی است.
کولوستومی دو لوله ای: کولوستومی دو لوله ای، روده بزرگ را به 2 انتها تقسیم می کند که استوماهای جداگانه ای را تشکیل می دهد. در این نوع کولوستومی، مدفوع از یک استوما خارج می شود. مخاطی که توسط روده بزرگ ساخته می شود از دیگری خارج می شود. کولوستومی دو لوله‌ای کمترین شیوع را دارد.

کولوستومی نزولی

روده بزرگ نزولی مدفوع را در سمت چپ شکم نگه می دارد. مدفوع در آنجا معمولاً محکم است؛ زیرا از قسمت های مختلف عملکردی روده بزرگ عبور کرده است.

کولوستومی صعودی

روده بزرگ صعودی از ابتدای روده بزرگ تا سمت راست شکم ادامه دارد. در کولوستومی صعودی، هنوز بخشی از روده بزرگ کار می کند. در نتیجه، مقدار کمی آب از پسماند جذب می شود. این امر بدان معناست که مدفوع معمولاً مایع است. این نوع کولوستومی نادر است. کولوستومی برای این بخش مناسب تر است.

جراحی کلستومی

درمان تغذیه ای پزشکی در کولوستومی

توصیه های تغذیه ای بعد از عمل جراحی بیماران دارای کولوستومی شامل عدم خوردن غذا تا زمان شروع عملکرد روده یا خارج شدن مدفوع یا گنداب می باشد. با این حال براساس مدارک و شواهد، تغذیه خوراکی یا لوله ای را می توان برای هر نوع از استوماهای منحرف کننده مسیر مدفوع که در طی جراحی انتخابی بوجود آمده اند سریعا پس از جراحی آغاز نمود. آکادمی تغذیه و مؤسسه استومای آمریکا، اتخاذ رژیم غذایی کم فیبر برای تقریبا تا 6 هفته پس از جراحی را توصیه کرده است. مبنای منطقی این توصیه نیز ادماتوز یا ورم روده می باشد؛ بطوریکه ادماتوز، روده را در معرض خطر آسیب یا انسداد پس از عمل جراحی قرار می دهد. بیشتر بیماران با افزایش تدریجی فیبر در رژیم غذایی پس از تقریبا 6 هفته به رژیم غذایی عادی باز می گردند.

در بیمار کولوستومی شده، نگرانی از جمع شدن گاز در روده ها و بوی بد آن شایع است. بنابراین بسیاری از بیماران مصرف غذاهایی که احتمال تجمع گاز در روده ها را افزایش می دهند و یا باعث افزایش بوی مدفوع می شوند را محدود می سازند.

بیمار باید به کمک تجربه دریابد که کدام مواد غذایی بر خروجی مدفوع تأثیر می گذراند. ضد بوها نیز در دسترس بیمار قرار دارند و لوازم استوما نیز با مواد ضد بو ساخته شده اند؛ به طوری که دارای فیلتر های شارکول بوده و گاز را تخلیه و بوزدایی می کنند. تعریف مورد قبول از استومای با خروجی بالا (HOS) شامل خروجی بیشتر از 2000 میلی متر در روز و در طی 3 روز پی در پی می باشد که در این صورت انتظار تخلیه ذخایر آب، سدیم و منیزیم را داریم.

عوامل احتمالی استومای با خروجی بالا (HOS) شامل موارد زیر می باشد:

بیماری التهابی روده
کلستریدیوم دیفیسیل
سپسیس داخل شکمی
انسداد نسبی یا ادواری
عوامل مرتبط با داروها
مصرف مقادیر مفرط مایعات ( خصوصا مایعات هایپرتونیک)
باقی ماندن کمتر از 200 سانتی متر از روده کوچک
برداشتن کل کولون توسط جراحی

مدیریت استومای با خروجی بالا شامل موارد زیر می باشد:

بررسی و اصلاح الکترولیت ها و املاح معدنی تخلیه شده
شروع دریافت محلول رهیدراسیون خوراکی یا ORS به صورت تدریجی در طی روز
اجتناب از دریافت مایعات و غذاهای هایپرتونیک و حاوی قندهای ساده
جدا خوردن مایعات و جامدات در وعده های غذایی
مصرف وعده های کم حجم با دفعات بیشتر (بیش از 6 یا 8 بار در روز)

سوءتغذیه نیز می تواند در موارد استومای با خروجی بالا رخ دهد و لازم است بسیاری از بیماران مصرف خوراکی خود را به منظور حفظ وضعیت تغذیه ای افزایش دهند. برطرف کردن نیازهای تغذیه ای افزایش یافته از طریق تغذیه خوراکی برای بعضی از بیماران امکان پذیر نیست و حمایت تغذیه ای از طریق تغذیه با لوله ممکن است که ضرورت پیدا کند. داروهای ضد اسهال و ضد ترشحی دو گروه عمده از داروهایی هستند که برای کاهش میزان خروجی استومای با خروجی بالا مورد توصیه قرار گرفته اند.

مراقبت کولوستومی

کیسه کولوستومی خود را خالی کنید. پس از عمل جراحی، باید روزانه چندین بار کیسه کولوستومی را خالی کنید. بهتر است وقتی کمتر از نیمی از کیسه پر شده است، آن را خالی کنید.

کیسه های کولوستومی در اندازه ها و شکل های زیادی وجود دارند، اما به 2 نوع اصلی آن کیسه های یک تکه (به طور مستقیم به پوست متصل می شوند) و کیسه های دو تکه (شامل یک مانع پوستی و کیسه ای هستند) که می توانند از بدن جدا شوند.

انواع دیگر کیسه های کولوستومی شامل کیسه های باز، قابل تخلیه و بسته بودن و یا بسته یکبار مصرف است. از تیم مراقبت های بهداشتی خود در مورد نوع کیسه کولوستومی که دریافت خواهید کرد، مشورت بگیرید.

مراقبت از پوست اطراف استوما: پوست اطراف استوما همیشه قرمز به نظر می رسد و ممکن است گهگاهی خونریزی کند، که طبیعی است. اما خونریزی نباید به مدت طولانی ادامه یابد.

مهم است اطمینان حاصل کنید که کیسه شما به درستی به استوما وصل شده است. کیسه هایی که مناسب نیستند می توانند پوست را تحریک کنند. همچنین باید این ناحیه را تمیز و خشک نگه دارید. اگر پوست در این قسمت، مرطوب، دارای برآمدگی، خارش دار یا دردناک به نظر می رسد، با تیم مراقبت های بهداشتی خود این موضوع را در میان بگذارید؛ زیرا ممکن است این منطقه آلوده شده باشد.

نگرانی های جراحی کلستومی

خروجی مدفوع بالا: در طی چند روز اول بعد از عمل، ممکن است شما بیشتر از حد متوسط مدفوع داشته باشید. هرچه بدن شما به استوما و کولوستومی عادت می کند، این مقدار کاهش می یابد. اما اگر بعد از چند روز کاهش پیدا نکرد، با تیم مراقبت های بهداشتی خود تماس بگیرید. عبور مقدار زیادی از مدفوع به معنای آن است که مایعات زیادی را دارید از دست می دهید که این امر می تواند به عدم تعادل در سطح الکترولیت های شما منجر شود. الکترولیت ها مواد معدنی هستند که به تنظیم بدن کمک می کنند.
مدیریت صحیح گازهای روده ای: لازم است که گاز کیسه کولوستومی را آزاد کنید. نحوه انجام این کار بستگی به نوع کیسه دارد. برخی از کیسه ها دارای فیلتری هستند که گاز را از بین می برد و باعث تخلیه گاز می شود. مدیریت صحیح گازهای روده ای مانع از کشیدگی بیشتر کیسه، بیرون آمدن از شکم یا ترکیدن آن می شود.

مقدار گاز موجود در کیسه بسته به نوع کولوستومی و رژیم غذایی شما متفاوت خواهد بود. مواد غذایی و نوشیدنی هایی مانند لوبیا، پیاز، شیر و الکل می توانند باعث ایجاد گاز اضافی شوند. بلع هوا همچنین می تواند باعث افزایش مقدار گاز روده بزرگ شود. وقتی آدامس می خورید یا از طریق نی می نوشید نیز می تواند باعث افزایش گازهای روده ای شود. اما این اتفاق باید با بهبودی وضعیت شما کاهش یابد. تیم مراقبت های بهداشتی می تواند اطلاعاتی در مورد انتخاب مواد غذایی و شیوه زندگی برای کمک به کاهش خروج گاز ارائه دهد.

انسداد استوما: بعضی اوقات ممکن است استومای شما توسط تکه ای از مواد غذایی غلیظ و بافت زخم مسدود شود که باعث می شود مدفوع و گاز نتوانند داخل کیسه شوند. انسداد ممکن است باعث درد شکم یا تورم یا حالت تهوع و استفراغ شود.

ممکن است بتوانید انسداد را در خانه برطرف کنید. این کار با اجتناب از مصرف غذاهای جامد و نوشیدن مایعات بیشتر از جمله نوشیدنی های گرم مانند چای می تواند اتفاق بیفتد. همچنین می توانید شکم خود را در اطراف استوما ماساژ داده یا زانوهای خود را به سمت قفسه سینه خود بکشید و به طرف دیگر تکان دهید. اگر این نکات مؤثر واقع نشد، سریعاً با تیم مراقبت های بهداشتی خود تماس بگیرید.

جراحی کلستومی

مراقبت‌های بعد از عمل جراحی کلستومی

بیمار به مدت ۳–۷ روز در بیمارستان بستری می‌ماند. اگر کولوستومی به صورت اورژانس انجام شود مدت این مراقبت در بیمارستان بیشتر خواهد بود. ممکن است در روز جراحی بیمار مجبور باشد با مکیدن تراشه‌های یخ تشنگی خود را رفع کند. در اولین روز بعد از جراحی به بیمار اجازه نوشیدن مایعات شفاف داده می‌شود؛ و بعد از به‌طور تدریجی به بیمار اجازه نوشیدن مایعات دیگر و غذا داده می‌شود؛ و در طی ۲ روز بیمار به رژیم معمولی باز خواهد گشت. مدفوع در کیسه متصل به بدن جمع‌آوری می‌شود. قوام و حالت مدفوع جمع‌آوری شده به نوع کولووستومی و تغذیه بیمار بستگی دارد.

تغذیه درمانی

مدفوعی که در کیسه جمع‌آوری می‌شود بدبو است که به علت استئاتوره یا فعالیت باکترایایی می‌باشد. برای کم کردن بوی بد به بیمار توصیه می‌شود که از مصرف ترکیبات سولفات دار، آمونیوم، متان، و چند ترکیب دیگر که در حبوبات، پیاز، سیر، کلم، ماهی، غذاهای پرادویه و برخی مکمل‌های ویتامین و معدنی یافت می‌شوند خودداری کند.
بیمار باید یک رژیم ترجیحاً کم چرب داشته باشد و همچنین باید به مقدار مناسبی از فیبر و مایعات در رژیم غذایی برای جلوگیری از یبوست استفاده شود.
نوشیدن روزانه حداقل ۱ لیتر مایعات (۸ تا ۱۲ لیوان) مگر در شرایط محدودیت پزشکی

عوارض جراحی کولوستومی

مجموع میزان عوارض کولوستومی‌ها ۲۰٪ است و ۱۵٪ آن‌ها نیازمند اصلاح جراحی هستند. در هر استومی عوارض مشترکی وجود دارد از جمله موارد زیر:

ایسکمی
پرولاپس استوما
به داخل کشیده شدن استوما
فتق اطراف استوما
فیستول
خون‌ریزی اطراف زخم
ترشح مواد خروجی
بوی بد و زننده
درمایتیت پوستی
زخم در ناحیه استوما
سنگ کیسه صفرا
عفونت
هایپرپلازی
انسداد ثانویه روده

خطرات جراحی کولوستومی

خطرات مشترک میان تمام عمل‌های جراحی کلستومی:

عفونت زخم
ایجاد لخته در وریدهای پا و امکان انتقال آن‌ها به ریه
مشکلات تنفسی
حمله قلبی یا سکته

خطرات مخصوص عمل جراحی کلستومی:

احتمال خونریزی داخل شکم

آسیب به ارگان‌های مجاور

کم شدن آب بدن به علت دفع بالای مایعات از طریق استومی

مشکل در جذب مواد مغذی

عفونت در مجاری ادرار، ریه و شکم

جراحی کلستومی – عمل جراحی ژژنوستومی – کولوستومی هارتمن – جراحی ژژنوستومی – کلستومی دوبل – جراحی کلستومی معکوس – عمل جراحی کلستومی – جراحی بستن کلستومی موقت – جراحی بستن کلستومی – کولوستومی چیست – جراحی کلستومی چیست – عمل جراحی برداشتن کلستومی موقت – فیلم عمل جراحی کولوستومی – عوارض جراحی کولوستومی – عمل جراحی کولوستومی – جراحی کولوستومی